Que hay de nuevo sobre el tratamiento hormonal sustitutivo en la menopausia


La menopausia supone la etapa de la mujer en la que se produce el cese de su función reproductiva y con eso el cese de parte de su actividad hormonal.Esa etapa suele ocurrir con una media de edad de los 50 años y dura hasta el final de la vida de la mujer.Se habla de menopausia cuando se produce el cese de esa actividad durante al menos un año consecutivo y tiene como signo principal la ausencia de sangrado menstrual.
Se espera un año para hablar de ese período porque ese cese de actividad ovárica no suele producirse de una manera brusca ni definitiva sino que habitualmente ocurre de una manera paulatina e intermitente. Así lo más frecuente antes de la aparición definitiva de la menopausia es la existencia de un periodo de tiempo más o menos largo en el que se produce una irregularidad en la producción hormonal que  deriva en sangrados irregulares, con frecuencia más abundantes, seguidos de periodos más o menos largos de ausencia de sangrado (amenorrea).Es importante saber que ni mucho menos todas las irregularidades menstruales que se producen en la década de los cuarenta son indicativas de una aparición precoz de la menopausia.La menopausia se produce por el agotamiento folicular ovárico. Los foliculos ováricos en su desarrollo producen estrógeno y tras la ovulación progesterona.

Los estrógenos son fundamentales en el desarrollo femenino, no sólo en la formación de los caractéres sexuales femeninos como la distribución especial de la grasa en la mujer el desarrollo de los genitales externos y las mamás, sino que además son muy activos en el metabolismo lípido o en el aparato cardiovascular, en la estructura de la piel y el colágeno, en el metabolismo óseo y seguro también en el neurológico, psicológico e intelectual.

Es por eso que el cese de su producción asociado al agotamiento folicular ovárico, produce una sintomatología muy variada e importante, en cada uno de los aspectos señalados.

La mujer en la menopausia padece una sintomatología a corto plazo y otra que ocurre a largo plazo.

La de corto plazo es muy llamativa y suele empezar por alteraciones en la regularización de la temperatura, con la aparición de sofocos y de sudoraciones, acompañada de labilidad emocional con procesos frecuentes de irritabilidad y tendencia a la depresión, alteraciones en el ritmo del sueño y tendencia al insomnio. Progresivamente se va perdiendo elasticidad en la piel y se produce más deshidratación de la misma apareciendo signos de envejecimiento cutáneo como las arrugas.

El metabolismo se enlentece con lo que es frecuente una ganancia de peso y la distribución de grasa se altera apareciendo en lugares más típicos de los hombres como los hombros , brazos y abdomen.

En el apartado lipídico se produce una alteración del perfil de lípidos aumentando el colesterol malo (LDL) con respecto al bueno (HDL), aumentando el colesterol normal y los triglicéridos.

Además en el sistema cardiovascular se produce un aumento del depósito de placas de ateroma y arterioesclerosis que hacen que la mujer , a diferencia de lo que le ocurría en su edad fértil, aumente su riesgo , e incluso supere al del hombre en enfermedades coronarias ( anginas e infartos) y sobre todo aumente su riesgo en enfermedades vasculares cerebrales con la aparición de ICTUS cerebrales, una de las mayores causas de muerte en la mujer.

El apartado óseo es de vital importancia. El ser humano va formando masa ósea hasta una edad aproximada de treinta años. Esa «hucha» de hueso se va desgastando a lo largo del resto de la vida de una manera constante, pudiendo ser parcialmente retrasada por factores dietéticos y de ejercicio. Se estima que a partir de la década de los cincuenta la pérdida ósea en un hombre es de alrededor del dos por ciento. La mujer , sin embargo, debido a la estrecha relación del estrógeno en el metabolismo óseo, cuando se produce esa pérdida de producción estrógenica en la menopausia, se asocia a una pérdida mucho mayor de hueso, alrededor del cinco por ciento anual, manteniendolos cinco años, lo que conlleva, asociado a la mayor longevidad de la mujer, la pérdida de hueso a un nivel crítico (osteoporosis) y al consiguiente riesgo de fracturas y a los efectos secundarios de morbilidad y mortalidad a los que se asocian.

La gran epidemia del siglo XXI en países desarrollados se estima que será la osteoporosis.

Son frecuentes también cambios en la lìbido motivados tanto por la sequedad como por cambios emocionales que influyen mucho en la sexualidad y en la relación de pareja.

Podemos decir que debido al incremento de la esperanza de vida de la mujer, hoy en torno a los 84 años, la mujer pasa la mayor parte de su vida sin estímulo hormonal, algo para lo que no ha sido diseñada. Además hoy día tenemos más esperanza de vida, tenemos y queremos más calidad de vida y es deseable que parte de nuestros esfuerzos vayan encaminados a conseguirlo.

Debemos procurar una mayor longevidad con una buena calidad de vida.

Ya en la década de los ochenta en EEUU se empezó a tratar a estas mujeres con un estrógeno equino. Al principio aparecieron problemas y se comprobó que aumentaba el número de cáncer de endometrio. Esto se solucionó totalmente con la administración también de progesterona.

El tratamiento se extendió gracias a la buena aceptación por parte de las pacientes y pronto se crearon unidades de menopausia en todo el mundo. Se realizaron estudios que demostraron que la incidencia de osteoporosis se reducía enormemente hasta bajar en un 75% el riesgo de fractura de fémur y hasta un 50 % el riesgo de infarto de miocardio.

Por otra parte y como parecía lógico se observo un incremento del número de cáncer de mama. Se pasaba de un 1 al 1’7. Si bien, ese riesgo además de no ser muy alto se apreció que se trataba de los cánceres más benignos, los estrógeno dependientes, y dado el control al que se sometían las pacientes eran de mejor pronóstico.

Al poco tiempo aparecieron una familia de fármacos que eran estrógenos que actuaban selectivamente sobre el hueso no actuando en el resto. La ventaja es que no afectaba a la mama, pero tampoco producían los beneficios del estrógeno total y además incrementaban  los sofocos.

Se mostró como un tratamiento eficaz de continuación al estrogénico para seguir manteniendo el efecto sobre hueso sin incrementar más el riesgo sobre la mama.

Coincidiendo con esta aparición se publicó en EEUU un estudio prospectivo que revoluciono todo el panorama. El famoso estudio WHI. Este estudio seleccciono a una amplia población de mujeres a la que se les añadió tratamiento con estrógenos equinos y se siguió su evolución.

El estudio demostraba en contra de lo que se pensaba anteriormente que se incrementaba con el tratamiento el riesgo de accidentes cardiovasculares. El riesgo sobre la mama no cambió sobre lo aportado en los estudios previos.

Los medios de comunicación se hicieron rápido eco de ello y el tratamiento fue abandonado masivamente. Incluso las sociedades científicas aconsejaban utilizarlo solo en pacientes muy seleccionadas y durante un tiempo limitado.

El hueco dejado por el tratamiento lo intentaron sin éxito cubrir los estrógenos selectivos ( SERMs). Las pacientes no los toleraban bien, les producía sofocos y el beneficio a largo plazo sobre el hueso no les compensaba su utilización . Era un buen fármaco de continuación pero no de inicio.

Aparecieron entonces los fitoestrogenos. En principio aparecieron como complementos alimenticios, no como fármacos, y explicaban que era un estrógeno vegetal que actuaría sobre receptores específicos de estrógeno sin afectar a mama, sobre todo para sintomatología a corto plazo y seguros.

La efectividad en principio se obtenía a largo plazo y sobre todo servían para calmar la irritabilidad y los sofocos. No habían estudios sobre su actuación en hueso. El efecto sobre los sofocos no demostraba gran ventaja sobre la utilización de placebo, y eso ha promovido que actualmente se añadan otras sustancias como pólenes y extractos vegetales para incrementar su efecto.

Desde luego no han acompañado los resultados a las espectativas que produjeron. No sirven para prevenir osteoporosis y sí parecen tener efecto de mejoría sobre el perfil lipidico.

Hoy día se ha vuelto a evaluar el estudio WHI que produjo todo este cambio. Como se sabía desde el principio el estudio tenía una edad media de pacientes muy elevada, incluso iniciaban el tratamiento en pacientes de 70 años, el porcentaje de mujeres obesas era también alto y estaban incluidas un alto porcentaje de pacientes de riesgo como hipertensas o diabéticas.

En resumen. Las condiciones del estudio no pueden ser extrapolables a las pacientes a las que se somete a tratamiento en una unidad de menopausia.

El por qué se ha tardado tanto tiempo en ver esto y qué ha hecho que una parte importante de la población susceptible no se haya beneficiado del tratamiento es un tema interesante.

Yo tengo mi propia teoría.

¿Qué hay de nuevo entonces?.

  • Sabemos que la edad media de la vida aumenta y con ello la patología asociada.
  • Sabemos que los estrógenos actúan sobre el aparato cardiovascular protegiendo la formación de ateromas o placas sobre los vasos, pero también sabemos que si ya están producidos puede fragmentarlos en pequeños trozos que pueden causar accidentes vasculares de trombosis. Por eso no se debe instaurar el tratamiento en pacientes de riesgo o en pacientes con más de cinco años de establecida la menopausia por riesgo a tener ya esas placas.
  • Sabemos que la osteoporosis es una enfermedad de evolución y que su mejor tratamiento es la prevención.
  • Sabemos que es necesario una vida saludable , con una dieta adecuada y con suplemento de calcio, pero que eso no es suficiente para prevenir la osteoporosis.
  • Sabemos que la vitamina D en dosis no adecuadas puede ser perjudicial e in cementar el riesgo de enfermedades vasculares.
  • Sabemos que los fármacos favorecedores de la producción ósea no todos producen un hueso saludable, y que se deben en principio administrar en pacientes con osteoporosis establecida o en pacientes de riesgo de padecerla.
  • Sabemos que los fitoestrogenos no han mostrado actividad sobre el hueso.
  • Sabemos que podemos esperar un discreto incremento de riesgo de padecer ca de mama en pacientes con uso prolongado de estrógenos sustitutivos y que eso a día de hoy no aconseja seguir el tratamiento más de 5 a 10 años, y debemos explicarles este riesgo a las pacientes.
  • Sabemos que la menopausia precoz es una enfermedad y que debe ser tratada.

Creemos que todas las pacientes deben tener derecho a que se les expliquen estos término y que ellas decidan libremente optar o no por el tratamiento.

Por todo ello hoy día nuevamente se está fomentando el tratamiento de la mujer en la menopausia.

El tratamiento indicado es el secuencial. Es decir, empezar por un tratamiento hormonal sustitutivo instaurado de una manera precoz ( antes de cinco años de instaurada la menopausia) bajo supervisión de un especialista una vez descartadas las pacientes de riesgo.

Que las pacientes tienen que estar informadas de los riesgos y las ventajas y no superar los 10 años de tratamiento.

Después se puede continuar el tratamiento con los moduladores selectivos de estrógeno para mantener la eficacia en hueso y seguros sobre la mama y para terminar según los niveles de masa ósea seguir con los modernos y efectivos formadores de hueso.

Si estas en edad de menopausia o cercana a ella consulta con un especialista en menopausia.
Si los prefieres nuestro equipo está a tu disposición para solucionarte cualquier duda.

Artículo escrito por el Dr R.Zambrano para Namunvida.
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