Marcadores en la predicción del crecimiento intrauterino retardado (CIR)

Actualmente, uno de los objetivos de los ginecólogos en el seguimiento del embarazo es poder determinar lo mas pronto posible aquéllas gestaciones que presentan un factor de riesgo para el desarrollo de fetos de bajo peso para así diagnosticarlas y realizar un seguimiento correcto.
Según la etapa en la que se presenta esta alteración se puede catalogar en CIR precoz y CIR tardío. El objetivo principal es diagnosticar los casos de CIR precoz.
Se define CIR PRECOZ: a aquel feto que presenta un peso ecográfico estimado inferior al percentil 10 para su EG junto con alteraciones en el estudio del Doppler antes de la semana 32 de gestación.
Se da hasta en un 8% de los embarazos.
La aparición de CIR precoz está relacionada con una insuficiencia vascular en el lecho placentario. Dicha alteración se empieza a desarrollar ya en estadíos iniciales de la gestación.
Las gestaciones con CIR no presentan los cambios vasculares fisiológicos en la circulación placentaria. Estos fenómenos vasculares que no tienen lugar en los casos de CIR, se pueden objetivar mediante estudio eco Doppler, de ahí su valor como test predictor de CIR., pero resulta de interés para el obstetra poder disponer de otras herramientas diagnósticas que se anticipen a la alteración del Doppler.
Hasta el momento, el estudio Doppler se ha impuesto como método de seguimiento en aquellas gestaciones con fetos con bajo peso llevando a clasificarlas en dos grupos:
  • Pequeño para su edad gestacional (PEG) dos terceras partes (sin alteraciones en el Doppler). Feto normal pequeño para su EG.
  • CIR una tercera parte (con alteraciones en el Doppler) con compromiso hipóxico- isquémico.
El interés de su diagnóstico radica en que hasta un 52% de las muertes intraútero se relacionan con CIR y el 10 % de la mortalidad perinatal es consecuencia del CIR. Asocian además un desarrollo neurológico anómalo y desarrollan enfermedades metabólicas en la edad adulta como HTA, coronariopatía, dislipemia, obesidad, diabetes y osteoporosis entre otras.
Es por tanto importante realizar en la consulta al inicio del seguimiento de la gestación una anamnesis adecuada en el primer trimestre para identificar factores de riesgo para el desarrollo CIR como el tabaquismo, abuso de drogas, historia previa de fetos con CIR, IMC < 19, malformaciones uterinas, miomas, edad materna > 40 años, enfermedades maternas como la diabetes, trombofilias, enfermedades autoinmunes y trastornos hipertensivos. La preeclampsia precoz ( trastorno hipertensivo del embarazo) y la hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreañadida son las principales causas de CIR en fetos sin anomalías.
Con el objeto de poder predeterminar las gestaciones con riesgo de desarrollar un CIR, se han estudiado:
  • Marcadores bioquímicos: Factores de crecimiento vascular implicados en la modificaciones vasculares producidas en el útero y placenta durante la gestación.
– Factor de Crecimiento Placentario. (IGFP)
– Forma soluble del Receptor de la Tirosín Kinasa (sFIt1)
  • Marcadores ecográficos para el diagnóstico como el Doppler de la AU, concretamente el IPAU.

     

Se ha propuesto realizar determinaciones del IGF-P y de la sFIt1 en suero materno entre las semanas 19-22 de gestación junto con la medición del Índice de Pulsatilidad medio de la onda de velocidad de flujo (OVF) de las arterias uterinas en las semanas 19-22, objetivandose niveles elevados de sFIt1 y disminuídos de IGFP en los casos de CIR siendo estas variaciones mas marcadas en los casos de CIR PRECOZ. El ascenso del sFIt1 es temprano, a las 16-24 semanas, debido a una superproducción por una placentación anómala.
Estos cambios son ya evidentes 5-14 semanas previas al desarrollo del CIR, incluso en el 1er trimestre.
No obstante, a día de hoy, de forma asilada el Doppler de las arterias uterinas realizado entre las semanas 20-24 de gestación se ha demostrado como el mejor test predictivo de CIR con una sensibilidad de hasta el 85% , siendo esta mayor para la predicción de CIR precoz. Detecta mejor los casos de peor resultado que requieren una terminación mas precoz del embarazo.
Sin embargo, la combinación de IPAU y IGFP resulta eficaz para la predicción de CIR PRECOZ con una sensibilidad del 89% y una especifiicidad del 95% pero no así para la predicción de CIR TARDÍO. La mayor precisión se alcanza con la combinación de los tres determinaciones ( IPAU, IGFP y sFIt1) . No así para la predicción de CIR TARDÍO ya que estos cambios son menores.
Por todo lo expuesto resulta muy interesante realizar una correcta anamnesis a la gestante en el primer trimestre para poder identificar aquéllas con un potencial riesgo de desarrollar CIR precoz y así realizar las determinaciones analíticas y controles ecográficos mencionados para una correcta evaluación y seguimineto del crecimiento fetal.
Artículo escrito por Dra. Monfort Quintana para Namunvida
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