EPILEPSIA Y GESTACIÓN

 

• La epilepsia es el segundo trastorno neurológico más frecuente durante la gestación después de la migraña. 1 de cada 200 gestantes presenta epilepsia (0.5%) y el 95% de ellas van a tomar tratamiento antiepiléptico.

• La gestación se considera de alto riesgo debido no sólo por el riesgo de presentar crisis durante la misma sino por la mayor incidencia de resultados obstétricos desfavorables. Es vital informar a las pacientes del riesgo y la visita preconcepcional.

• Durante la gestación la frecuencia de las convulsiones permanece sin cambios en el 60% de las pacientes epilépticas, aumenta en el 20% y disminuye en el 20 %

FACTORES DE RIESGO de sufrir convulsiones en la gestación

• Presencia de una elevada frecuencia de convulsiones previas

• Tratamiento con ácido fólico que hace disminuir niveles plasmático como la fenitoina

• Sexo varón fetal (duplica por dos el riesgo)

• Falta de cumplimiento terapéutico ( vómitos o temor a tomar la medicación) y a la disminución de las concentraciones plasmáticas de fármacos (cambios en la farmacocinética de los mismos).

• Estrés psíquico y físico

• Privación de sueño

• Interacciones con otros fármacos ( por ejemplo antiácidos y antihistamínicos)

EFECTOS TERATOGÉNICOS

Las malformaciones más frecuentemente asociadas a la utilización de antiepilépticos son:

• Anomalías región orofacial: paladar hendido, labio leporino

• Sistema cardiovascular: defectos septales

• Anomalías esqueléticas

• Anomalías sistema nervioso: anencefalia, hidrocefalia, microcefalia, defectos del cierre del tubo neural

• Anomalías del tracto gastrointestinal: atresias intestinales

• Genitourinarias: hipospadias

• Distrofias ungueales

Los defectos del tubo neural, se han asociado el ácido valproico y la carbamazepina. La incidencia de defectos del tubo neural (espina bífida) es del 5-9% en los niños expuestos al ácido valproico y del 0.5-1% en los expuestos a carbamazepina.

Los nuevos antiepilépticos tienen un potencial teratógeno incierto, aunque todos son teratógenos en animales, excepto la lamotrigina y el levetiracepam.

CONSEJO PREGESTACIONAL

• Visita preconcepcional obligada: planificación del tratamiento antiepiléptico y asegurar el cumplimiento del mismo.

• Informar adecuadamente a la paciente sobre los potenciales efectos que las crisis o los fármacos antiepilépticos pueden tener sobre el feto: teratogenicidad, aumento de aumento de frecuencia de las crisis, complicaciones obstétricas (aborto, prematuridad, muerte fetal, retraso del crecimiento intrauterino),.

• Monoterapia la dosis mínima efectiva evitándose el ácido Valproico a dosis altas y la politerapia. De elección la CARBAMACEPINA

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

• El ácido valproico (Depakine ®) es la droga de elección para los pacientes con convulsiones tónicoclónicas y descargas generalizadas en el EEG, crisis de ausencia y convulsiones mioclónicas y atónicas. Agente antiepiléptico de primera línea 

Las malformaciones asociadas: aumento de defectos en el tubo neural (espina bífida y anencefalia), fisura palatina y labio leporino, anormalidades cardiovasculares, defectos genitourinarios, retraso en el desarrollo neuromotor, autismo y desórdenes endocrinológicos. presenta un riesgo de teratogénesis superior a otros fármacos.

Existe una relación entre la dosis de ácido valproico y el resultado perinatal adverso. Si no existen otras alternativas terapéuticas, se debe utilizar la dosis efectiva más baja posible, en lo posible menor de 800-1000 mg/día.

• La carbamazepina (Tegretol®) es eficaz para el tratamiento de convulsiones tónico-clónicos parciales y generalizadas, pero no es eficaz en pacientes con crisis de ausencia o convulsiones mioclónicas (puede empeorar este tipo de crisis)

Se asocia a anomalías del sistema nervioso central, principalmente defectos del tubo neural (espina bífida y anencefalia), anomalías cardiovasculares y urinarias, malformaciones craneofaciales (fisura palatina), crecimiento intrauterino restringido y alteraciones en el desarrollo neuromotor y bajo coeficiente intelectual.

El riesgo de malformaciones bajo en comparación con otros fármacos como el fenobarbital o el ácido valproico, se considera el fármaco de elección para tratar epilepsias parciales durante la gestación, junto con la lamotrigina.

La lamotrigina (Lamictal®, Labileno®, Crisomet®): resulta ser un anticonvulsivante muy potente. Se considera un fármaco relativamente seguro, de amplio espectro, y es la alternativa al ácido valproico en el tratamiento de la epilepsia generalizada durante el embarazo.

También puede utilizarse en el tratamiento de las epilepsias parciales.

Produce un aumento de la incidencia de fisuras palatinas en pacientes tratadas con lamotrigina en monoterapia durante el primer trimestre de la gestación (hasta 8,9 por 1000).

• El topiramato (Topamax®): es un fármaco antiepiléptico de nueva generación de amplio espectro, y puede utilizarse en monoterapia para tratar una variedad de crisis. Se asocia a un aumento de un tipo específico de malformación, en concreto las fisuras palatinas.

• El levetiracetam (Keppra®) es un nuevo fármaco antiepiléptico de amplio espectro que se utiliza con frecuencia en la actualidad en el tratamiento de epilepsias parciales y generalizadas. Su experiencia limitada, en monoterapia no se ha asociado con malformaciones mayores. Es necesaria mayor experiencia para establecer su seguridad en el embarazo.

• La gabapentina (Neurontin®): se utiliza sobretodo como tratamiento adyuvante en las crisis parciales. no existen datos suficientes sobre la utilización de gabapentina en mujeres embarazadas.

• La vigabatrina (Sabrilex®) se utiliza combinado a otros antiepilépticos en la epilepsia parcial resistente. En la actualidad su utilización está muy limitada debido a que puede causar un estrechamiento concéntrico del campo visual.

MANEJO DURANTE LA GESTACIÓN

• Manejo multidisciplinario. Controles con Neurólogo cada 4 semanas.

• Tomar folatos de 5 mg-1g diarios (Acfol® 5 mg, Folacid® 5 mg) 3meses antes de la concepción

• Suplementos de vitamina D en paciente con fenitoina

• Vitamina K ( 20mg/dia) (Konakion® 10 mg) a mujeres tratadas con inductores hepáticos a partir de la semana 37 de gestación, sobre todo para disminuir el riesgo de hemorragias maternas.

Cribado malformaciones anatómicas:

• Ecografía anatómica precoz entre las 16-18 semanas y repetir 20-22 semanas.

• Ecocardiografía fetal a las 16 semanas.

• Determinación de alfafetoproteina en suero materno a las 14-18 semanas de gestación (especialmente si tratamiento con acido valproico o carbamazepina).

• Ecocardiografía fetal a las 24 semanas.

• Evaluación de crecimiento fetal en el tercer trimestre: ecografía 28 sem

TRATAMIENTO CRISIS EPILÉPTICA

• Control constantes vitales

• Mantener via aerea pemeable( Guedel)

• Via endovenosa

  •  Diazepan: Efecto inmediato pero de corta duración (sólo 15-20 minutos), las convulsiones pueden recurrir a los 20-30 min (20% de los casos).
  • Fenitoina: Muy efectiva en el control del status pero tarda unos 20minutos en hacer efecto, por ello no debe emplearse como agente inicial. Vida media larga (24 h),

• Analitica de control

• Monitorizacion fetal

Las primeras 24 horas postparto también constituyen un período de mayor riesgo de crisis epilépticas (1-2%). Evitar los desencadenantes: facilitar el descanso y el sueño, habitación individual, ayuda con la lactancia.

LACTANCIA MATERNA

• La lactancia no está contraindicada en las mujeres con epilepsia. El riesgo de potencial toxicidad hepática o hemática en el recién nacido es muy bajo.

• El impacto que la deprivación de sueño puede hacer que en algunos casos se desaconseje.

• Dividir la dosis total del tratamiento en varias tomas, de manera que la cantidad que pase a la leche sea siempre la mínima, así como dar de mamar después de unas horas de haber tomado la medicación.

• Vigilar la aparición de signos de depresión del SNC en el lactante. Si hubiera efectos secundarios en el neonato suspender lactancia materna paulatina para evitar síndrome de deprivación de medicación en el lactante.

 

Artículo escrito por Dra. De Diego Pérez de Zalbalza para Namunvida

0 comentarios

Dejar un comentario

¿Quieres unirte a la conversación?
Siéntete libre de contribuir

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.